Умные расследования инфузионных насосов после необъяснимого происшествия

Sep 05, 2023

Проблема: Уже более 20 лет ISMP выступает за использование технологии интеллектуальных инфузионных насосов с библиотеками лекарств и систем снижения ошибок в дозе (DERS) при внутривенных (ВВ) инфузиях. ИСМПРекомендации по обеспечению безопасности целевых лекарственных препаратов для больниц Лучшая практика № 8 призывает организации обеспечивать соблюдение требований на уровне более 95 % при использовании DERS. Цель использования DERS — предотвратить ошибки, связанные с применением лекарств, в том числе чрезмерную или недостаточную инфузию, которая может нанести вред пациентам. Но что, если практикующий врач будет следовать инструкциям производителя и передовым практикам ISMP и запрограммирует интеллектуальную помпу с использованием DERS, и инфузия лекарства пациенту закончится намного раньше, чем ожидалось? А что, если данные журнала инфузионного насоса проанализированы командой организации, занимающейся интеллектуальными насосами, а затем отправлены поставщику для дальнейшего изучения и «никаких проблем» не обнаружено, в то время как журнал показывает, что практикующий врач правильно запрограммировал насос? Именно это произошло в одной организации, которая недавно в течение двух месяцев столкнулась с несколькими событиями при использовании инфузионных насосов BD Alaris.

В одном случае пациенту был назначен дексмед внутривенно.ТОМИД инфузия (800 мкг/200 мл) в дозе 140 мкг/час (35 мл/час) для лечения возбуждения. Две медсестры независимо дважды проверили программирование умной помпы. Примерно через 15 минут после начала инфузии медсестра отреагировала на сигнал тревоги «Воздух в линии» на насосе и обнаружила, что дексмедТОМИД Мой инфузионный пакет был совершенно пуст. Пациент получил всю дозу 800 мкг со скоростью примерно 800 мл/час. В этот момент у пациента было агональное дыхание, и он не реагировал на болевые раздражители. Медсестра связалась с врачом, назначившим лекарство, и получила указание внимательно следить за пациентом. Вскоре после этого пациенту потребовалась интубация. Никакой дополнительной информации о результатах лечения пациентов не сообщалось.

Во втором случае пациенту была назначена инфузия сульфата морфина (100 мг/100 мл) в дозе 16 мг/час (16 мл/час). Менее чем через 1 час после начала инфузии медсестра вошла в палату пациента и заметила, что пакет для инфузии морфина пуст. Медсестра подтвердила, что помпа была запрограммирована на скорость 16 мг/час, что должно было обеспечить введение морфия в течение 6 часов.

Компания BD провела лабораторное тестирование возвращенных насосных модулей и не смогла подтвердить или воспроизвести чрезмерную инфузию. Однако компании удалось убедиться, что специалисты запрограммировали насосы на заданную скорость. Следует отметить, что административные наборы не были возвращены в BD для анализа.

Подобные инциденты могут иметь разрушительные последствия для пациентов, включая смерть в худшем случае. Необъяснимый инцидент с интеллектуальным инфузионным насосом может стать логистическим кошмаром для практикующих врачей, который может подорвать доверие конечных пользователей к технологии инфузионных насосов. Когда ошибки программирования исключены и ошибка не может быть воспроизведена с помощью лабораторных испытаний, специалисты-практики остаются неуверенными в том, что привело к инциденту и какие действия следует предпринять, чтобы предотвратить повторение. Такие события могут также заставить практикующих врачей вообще опасаться использования устройств, предпочитая вместо этого проводить инфузию под действием силы тяжести, если они считают, что могут лучше контролировать скорость инфузии.

Рекомендации по безопасной практике: Хотя зарегистрированные случаи касались инфузионных насосов BD Alaris, некоторые принципы, изложенные ниже, применимы и к помпам других производителей. При расследовании случаев чрезмерной или недостаточной инфузии изучите ISMP.Рекомендации по оптимизации безопасного внедрения и использования интеллектуальных инфузионных насосови примите во внимание следующие рекомендации, многие из которых были ранее опубликованы нашим филиалом ECRI.1-6.

Отвечайте на отзывы. Назначьте человека(ов) для отслеживания отзывов, связанных с инфузионными насосами и расходными материалами (например, наборами для введения, резервуарами для лекарств, шприцами, используемыми в насосах). Изолировать или уничтожить/вернуть все отозванные продукты.1 Поделитесь любыми предупреждениями (например, исправлениями медицинского оборудования) или отзывами, связанными с используемыми инфузионными устройствами, с конечными пользователями (например, медсестрами, анестезиологами), включая рекомендуемые действия. Рассмотрите возможность использования автоматизированной системы программного обеспечения для управления отзывами, например той, которую предлагает ECRI, для отслеживания отзывов и реагирования на них.